David Pilling*
A despesa total com saúde no Japão é de 9,3% do
PIB, enquanto nos Estados Unidos chega a 18%
(na foto, idosos fazem
ginástica calistênica num parque de Tóquio)
À primeira vista, Akira Kawahito e Shigenobu Kambayashi não parecem
médicos. Mesmo sob o gélido céu azul do inverno, Kambayashi usa
sandálias e sobre sua camiseta balança despreocupadamente um
estetoscópio, como se fora um acessório de moda. Kawahito, 66 anos, tem
os cabelos negros. Os de Kambayashi, 71, são de um cinza prateado. Em
ambos, a expressão fisionômica é de quem tem uma boa noção do mundo - e
de quem gostou da maior parte do que viu. Apesar de passarem grande
parte do tempo ocupados com doença e morte, parecem curtir o lado
engraçado das coisas, alternando-se em fazer piadas ou cutucarem-se de
um jeito brincalhão.
Kawahito, autor do livro "Eu Quero Morrer em Casa", é um batalhador
pela causa de acompanhamento médico domiciliar, que tem uma longa
tradição no Japão. A atratividade de cuidados comunitários decorre, em
parte, de um estigma associado a internar membros da família em asilos -
instituições consideradas, pelo menos até recentemente, como apenas
para os infelizes abandonados por parentes indiferentes. Esses
"exilados" eram por vezes alcunhados de "avozinhos descartados na
montanha", por referência a uma suposta prática de outros tempos.
Os filhos, e não o Estado, são considerados os responsáveis por
cuidar dos pais idosos, e a responsabilidade muitas vezes recai sobre as
noras. Mas com o esgarçamento da estrutura familiar japonesa, que se
fez extensiva a vários graus de parentesco, e à medida que mais mulheres
passaram a trabalhar fora, o Estado teve que buscar alternativas.
Hospitais, por vezes, preenchem a lacuna. O fato de que idosos pagam
apenas 10% a 20% de despesas médicas com dinheiro de seu bolso tornou o
esquema relativamente acessível às pessoas, embora não para um governo
endividado que tenta conter custos. Em resposta, o Estado aumentou os
pagamentos que os médicos recebem por visitas domiciliares, num esforço
para incentivar o atendimento em casa.
Não é de hoje que Kawahito está convencido de que é melhor para os
pacientes passar seus últimos anos e meses em um ambiente familiar do
que em algum hospital com atendimento despersonalizado. "Nossa
filosofia, ao dispensar cuidados aos idosos, é contribuir para a
qualidade de vida deles", diz. "Queremos assegurar que tenham momentos
de alegria, que possam comer boa comida e passar mais tempo com os
amigos e a família que amam. Estamos menos preocupados com o
prolongamento da vida do que com a preservação de sua qualidade." Cerca
de um terço dos pacientes de que Kawaito trata é "neta-kiri" (presos ao
leito). Muitos têm alguma doença terminal. No último mês de vida, diz,
os hospitais frequentemente gastam enormes quantias de dinheiro tentando
prolongar vidas. Alguns pacientes e suas famílias querem ganhar cada
dia adicional, e isso é bom. Mas alguns não. "Muitos pacientes dizem:
'Por favor, deixem-me ir' ".
A comunidade em que Kawaito trabalha é chamada Yanagihara, uma área
desprovida de atrativos, nas planícies do leste de Tóquio. No total,
seis médicos revezam-se em turnos, quando dormem na pequena clínica de
Kawahito, de onde prestam um serviço de emergência durante 24 horas.
"Fazemos parte desta comunidade", diz, movendo o dedo sobre um mapa na
parede onde há um pequeno ponto colorido para cada casa visitada. "Ser
capaz de curar os males de uma comunidade não é apenas enfrentar
doenças, mas olhar todas as coisas em torno."
O envelhecimento do Japão - na verdade, de qualquer país - é
invariavelmente apresentado em termos totalmente negativos. É enfatizar o
óbvio dizer que em uma sociedade envelhecida há um número crescente de
pessoas idosas, uma fase da vida em que nossa cultura focada na
juventude encontra poucas características compensadoras. Em contraste
com o Japão, assim como na China e na Coreia do Sul, onde as pessoas
mais velhas são alvo do respeito nascido da tradição confuciana, na
maior parte do Ocidente a velhice é normalmente associada a doença,
senilidade e morte.
Se o envelhecimento é uma enfermidade, então o Japão está em seus
estágios avançados. Em 1950, apenas 5% dos japoneses tinham mais de 65
anos. Hoje são 25%. Com a exceção de Mônaco, o Japão é a sociedade mais
velha no mundo, onde a idade média é de 44 anos. O número equivalente no
Reino Unido é 40. Os Estados Unidos são relativamente jovens, com 37
anos. A esse ritmo, em 2035, um em cada três japoneses terá 65 anos ou
mais.
À medida que a população envelhece, mais de 400 escolas são fechadas a
cada ano e muitas são convertidas em asilos para idosos ou em
infraestrutura de lazer. Alguns parques municipais substituíram balanços
e rotatórias por equipamento destinado a exercícios físicos para
idosos. No interior, comunidades inteiras foram praticamente abandonadas
pelos jovens, deixando as gerações mais velhas entregues à própria
sorte. A anedota, muitas vezes repetida, de que os japoneses compram
mais fraldas geriátricas do que infantis provavelmente não é verdadeira,
mas poderá ser fato, em breve, consideradas as tendências atuais. Mas
reflete nossa repulsa diante da ideia de um país com mais velhos do que
bebês. Quase subliminarmente, pensamos: um lugar assim deve ser uma
ofensa à própria natureza.
Os japoneses têm a maior expectativa de vida
entre todos os grandes países: os homens vivem, em média,
até 80 anos e
as mulheres, até 86
O Japão não é exatamente o ponto fora da curva que frequentemente
supomos. É verdade que a taxa de fertilidade japonesa - 1,41 nascimento
por mulher - está bem abaixo dos 2,1 necessários para recompor a
população. Mas, de acordo com George Magnus, autor de "The Age of Aging"
(a era do envelhecimento), 62 países, onde vive quase metade da
população mundial, inclusive o Reino Unido, apresentam taxas de
fertilidade abaixo do nível de reposição. O Japão não é, de modo algum, o
país menos fecundo do mundo. Têm números ainda menores países como a
República Tcheca, Polônia, Eslovênia, Bielorrússia, Bósnia, Coreia do
Sul, Taiwan e Hong Kong. Alemanha, Itália, Grécia e Hungria têm quase
exatamente a taxa de fertilidade japonesa. A China, com cerca de 1,5
nascimento por mulher, corre o risco de envelhecer antes de ficar rica.
Cingapura produz o menor número de bebês no mundo, com 0,79 por mulher.
"A característica fundamental das atuais baixas taxas de fertilidade",
diz Magnus, "é que são praticamente universais".
O envelhecimento coloca uma série de dificuldades para as sociedades:
da manutenção do crescimento econômico à prestação de cuidados
adequados e o pagamento de aposentadorias. Os japoneses têm a maior
expectativa de vida entre todos os grandes países: os homens vivem em
média até 80 anos e as mulheres, 86. O Japão, portanto, está na
vanguarda de uma experiência que, mais cedo ou mais tarde, provavelmente
será empreendida por diversos países - da Alemanha à China e da Coreia
do Sul à Itália. É verdade que o Japão pode ser um caso extremo, devido à
sua resistência à imigração em massa. Os japoneses ainda tendem a falar
mais sobre como os robôs podem ajudar a cuidar de seus idosos do que
sobre a utilidade de filipinos ou indonésios. Mas, em outros países,
também a capacidade dos imigrantes de renovar as populações deverá
diminuir, à medida que os países mais pobres alcançarem os padrões de
vida ocidentais e suas taxas de natalidade caírem, convergindo para
padrões mundiais.
Na verdade, a taxa de natalidade japonesa cresceu um pouco nos
últimos anos - de 1,27 para 1,41 -, embora isso ainda esteja longe de
suficiente para reverter a tendência de longo prazo. Com certeza, não
dissuadiu os políticos de fazerem previsões alarmistas. Em relatório, o
governo divulgou certa vez que, seguindo as tendências atuais, haveria
apenas 500 japoneses no ano 3000. "Se continuarmos assim", disse Chikara
Sakaguchi, ex-ministro da Saúde, "a raça japonesa será extinta".
John Creighton Campbell, professor na Universidade de Michigan,
dedicou grande parte de sua carreira ao estudo das reações ao
envelhecimento no Japão. Ele discorda de alguns colegas que associam o
que se tornou conhecido como "hiperenvelhecimento" do Japão a uma
inevitável catástrofe econômica - e até mesmo a um colapso
civilizacional. Uma virtude da "crise" do envelhecimento, diz, é que
acontece de forma lenta e previsível, dando a governos, mercados de
trabalho e à sociedade em geral tempo para se ajustar. Por volta de
2017, o número absoluto, embora não o percentual, de pessoas com mais de
65 anos realmente se estabilizará, calcula Campbell, o que significa
que os custos associados ao envelhecimento também tenderão a deixar de
crescer.
Já no início dos anos, o governo se deu conta do problema do
envelhecimento iminente e começou a criar asilos e incentivar a formação
de cuidadores. Na década de 1970, foi estabelecido um sistema de saúde
praticamente gratuito para idosos. Em 1990, o Japão colocou em prática o
"Plano de Ouro", uma expansão dos serviços de cuidados de longo prazo.
Dez anos mais tarde, impôs um seguro obrigatório para cuidados de longo
prazo. Todos com mais de 40 anos são obrigadas a contribuir. Os recursos
financeiros do sistema provêm de impostos e os beneficiários também
contribuem, dependendo de suas condições. Mesmo assim, tem havido
problemas de financiamento e o governo viu-se obrigado a baixar o nível
dos serviços prestados. Ainda assim, Campbell o considera "um dos
esquemas mais abrangentes e generosos no mundo".
Como resultado dessas e outras adaptações, argumenta Campbell, o
Japão tem um equilíbrio razoável entre prestação de cuidados e controle
de custos. Outros países, como o Reino Unido, estudaram o Japão de perto
para extrair possíveis lições. Como se sabe, 15 anos de deflação
deixaram as finanças japonesas em condição lamentável, com uma relação
entre dívida pública e PIB de 240%, a mais elevada no mundo.
No entanto, os gastos per capita com saúde estão entre os mais baixos
nas nações avançadas, embora os resultados estejam entre os melhores.
Isso se deve, em parte, ao estilo de vida. A maioria dos japoneses
pratica uma dieta saudável à base de peixe e consome menos alimentos
processados e bebidas açucaradas do que os ocidentais. A obesidade é
muito menos comum. Os números também são menores em relação à violência e
ao abuso de drogas. Mesmo levando em conta tais fatores, porém, o Japão
tem uma excelente relação benefício/custo na área de saúde. A cada dois
anos, o governo renegocia as tarifas de reembolso com médicos,
hospitais e empresas farmacêuticas - e habitualmente impõe reduções. O
atendimento primário de saúde tem prioridade sobre tratamentos
especializados - os japoneses visitam seus médicos com muito maior
frequência do que os americanos, mas submetem-se a muito menos
intervenções cirúrgicas.
O volume de dinheiro que um país gasta com serviços de saúde é
determinado mais pelo sistema de provimento do que por seu perfil
etário, argumenta Campbell. Assim, a despesa total com saúde nos Estados
Unidos equivale a 18% do PIB, enquanto no Japão é de apenas 9,3%. "O
encargo econômico dos sempre crescentes gastos médicos é um problema
grave para os jovens Estados Unidos, mas não para o velho Japão", diz
Campbell.
Uma coisa positiva, no Japão, acrescenta Campbell, é que as pessoas
não apenas vivem mais tempo, mas permanecem mais saudáveis por mais
tempo. Um estudo da Organização Mundial de Saúde, publicado em 2000,
mostra que os japoneses desfrutam, em média, de 74,5 anos de vida
saudável, em comparação com 71,7 no Reino Unido e apenas 70 nos Estados
Unidos. Outro fator é que as pessoas mais velhas tendem a ser tratadas
como membros importantes da sociedade. Em muitas empresas, as
hierarquias ainda são regidas em larga medida pela idade.
Em Yanagihara, Kawahito diz que a maioria de seus pacientes em estado
grave está perto de 70, 80 anos. Em algumas famílias, filhos de 70 anos
cuidam de seus pais de 90 anos. Numa tarde, acompanhei os médicos em
suas rondas.
Os médicos sabem tudo sobre seus pacientes, de suas rusgas conjugais a
seus esquemas de cuidados diários com a saúde. Terminadas as visitas,
Kambayashi compartilhou algumas reflexões. "Os valores cultuados nos
anos de expansão acelerada da economia foram errôneos e o Japão
tornou-se um lugar difícil para criar filhos", disse Kambayashi,
procurando explicar a queda na taxa de natalidade. "Os homens foram os
'guerreiros' do milagre econômico". Às mulheres coube o encargo de
cuidar dos idosos."
Agora, esse sistema está sob tensão. Kambayashi considera os recursos
do Estado inadequados para prover um cuidado efetivamente humanitário.
Um de seus pacientes, por exemplo, solicitou alguém para ajudá-lo a
tomar banho. O pedido foi negado. "O único lugar onde você tem o direito
de tomar banho duas vezes por semana é a cadeia", resmungou Kambayashi.
"Isso é vergonhoso num país tão rico."
A
maioria dos japoneses pratica uma dieta saudável, à base de peixe, e a
obesidade é muito menos comum
do que no Ocidente (na foto, senhoras à
mesa do almoço numa instituição de assistência a idosos
O envelhecimento não é apenas algo que acontece aos idosos. Também
afeta o tamanho da população economicamente ativa. A tendência da
denominada taxa de dependência no Japão parece gritante. Em 1960, havia
11 pessoas em idade ativa para cada pessoa com mais de 65 anos. Hoje, há
provavelmente 1,3.
É importante o número de trabalhadores em relação não às pessoas
idosas, mas em relação aos não trabalhadores, inclusive crianças e
mulheres. Por esse ângulo, a relação de dependência no Japão não parece
tão ruim. Pode haver mais pessoas idosas, mas há menos crianças
(improdutivas) com que se preocupar e mais mulheres na força de
trabalho, ainda que não em número suficiente. Circunstância crucial é
que as pessoas estão trabalhando mais. A idade de aposentadoria, 55 anos
em meados da década de 1980, está sendo elevada para 65 e, sem dúvida,
será novamente aumentada. Na prática, 60 anos é a idade média em que os
japoneses param de trabalhar, ou seja, três a quatro anos acima da média
nos países da Organização para a Cooperação e o Desenvolvimento
Econômico. As mulheres, assim como os homens, trabalham até uma idade
surpreendentemente elevada. Em outras palavras, muitos idosos, no Japão,
são tanto produtores como consumidores.
O sistema de senioridade japonês, em que os salários aumentam com a
idade, e não com a capacidade profissional, implica que, frequentemente,
os empregadores não querem manter funcionários além da idade de
aposentadoria. Muitos japoneses, porém, contornam essa rigidez iniciando
uma segunda carreira. Alguns são profissionais que continuam recebendo
bons salários. Outros trabalham em ocupações mais braçais e menos bem
pagas, varrendo folhas em parques, estocando prateleiras de
supermercados ou como seguranças em canteiros de obras. É bastante comum
ver pessoas em seus 70 anos trabalhando como assistentes em apinhadas
estações de metrô em Tóquio ou fritando costeletas de porco em
restaurantes.
Makoto Hashimoto, 72 anos, aposentado há 12, tem um emprego de meio
período numa locadora de bicicletas em Sakura Shinmachi, no sudeste de
Tóquio. Como o Japão está lidando com o envelhecimento?, perguntei.
"Estamos um pouco preocupados com a baixa taxa de natalidade", disse.
"Qualquer sociedade precisa se renovar, ter filhos chegando em número
suficiente. Nós realmente não sabemos qual será o desdobramento disso."
Hashimoto revela-se mais preocupado com a geração mais jovem do que
com a sua. O contingente acima de 65 anos controla a maior parte da
enorme poupança das famílias japonesas. Em vez de se constituírem em um
fardo, os idosos japoneses estão transferindo riqueza para as gerações
mais jovens, gastando dinheiro com seus filhos e netos ou deixando-o
como herança, ao morrer. "Nós desfrutamos o período de aquecimento
econômico", disse Hashimoto. "Meu filho não gozará das mesmas vantagens.
Ele está agora com 40 e poucos anos, e as coisas poderão ficar mais
difíceis para ele do que foram para mim."
Grande parte do envelhecimento está acontecendo longe das grandes
cidades, nas províncias. A idade média dos agricultores japoneses é 70
anos. Mesmo em comunidades não agrícolas, há um número crescente de
idosos. Inukai é uma aldeia de 4 mil pessoas na província de Oita, pouco
mais de 500 km a sudoeste de Tóquio. Bem mais de um terço de seus
moradores tem 65 anos ou mais. Masaya Shin, diretor de escola
aposentado, mora lá com sua mulher, Yoshie, numa casa coberta por um
telhado tradicional e anexa a um jardim com pinheiros e uma lanterna de
pedras.
Shin, pequeno, magro, cabelos curtos, tem 72 anos, mas você nunca
desconfiaria disso ao tentar rebater suas agressivas bolas com efeito.
Além de tênis de mesa, ele pratica e ensina "kendo", arte marcial em que
os participantes se enfrentam com espadas de bambu. Ele é o quinto mais
antigo em sua turma. "Nosso lema é: 'Vamos praticar 'kendo' até os cem
anos' ".
Shin também frequenta regularmente sessões de "iaido", arte marcial
cujos praticantes fazem movimentos controlados com uma espada verdadeira
- com gume cego ou mesmo afiado. O "iaido" não é para medrosos: certa
vez, um de seus companheiros estava sacando sua espada da bainha quando,
acidentalmente, cortou fora parte da própria orelha.
Além de seus passatempos, boa parte do tempo de Shin é ocupado com um
trabalho remunerado: ensinar japonês a trabalhadores rurais temporários
vindos da China, Tailândia e Filipinas. Também ensina como voluntário,
gratuitamente. Gostaria de aprender caligrafia e está interessado na
história Meiji local. "Mas há tão pouco tempo...".
Shin pratica um estilo de vida que deixaria esgotados muitos homens
mais jovens. "Tudo tem a ver com 'ikigai' ", diz, usando uma palavra
japonesa que pode ser traduzida como "razão para viver", algo para
manter a mente e o corpo ativos. Tornou-se moda, diz, falar sobre
"pinpinkorori", maneira brutal, mas quase cômica, de descrever uma vida
ativa seguida de morte súbita. "Cair morto", comenta, rindo. "Essa é uma
boa maneira de economizar nas contas médicas." Faz uma pausa para
refletir. "Afinal, não queremos ser um peso morto para os jovens." (Tradução de Sergio Blum)
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* David Pilling é editor de Ásia no "FT". Seu livro 'Bending
Adversity: Japan and the Art of Survival' foi publicado pela Allen Lane.
Fonte: Valor Econômico online, 28/02/2014
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